摘要：子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy， CSP)是一種特殊類型的異位妊娠。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠作為剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥，發(fā)病率也逐漸上升，并因其特殊性而逐漸引起重視。本病可導致胎盤植入、子宮破裂、大出血甚至患者死亡，是剖宮產(chǎn)術后遠期嚴重并發(fā)癥之一，嚴重威脅孕婦的身心健康。本病早期缺乏特異性，易誤診，但是，對于CSP的治療尚缺乏規(guī)范化，臨床多采用個體化治療，因患者多為生育年齡婦女，故多采用保守治療。保守治療以殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮、保存生育能力為目的。保守治療方法有藥物治療、子宮動脈栓塞、清宮術。保守治療后，如陰道出血仍較多時應及時行保守性手術治療，如子宮動脈栓塞術，子宮切口妊娠局部病灶切除修補術，陰道大出血難以控制且無生育要求的患者可行全子宮切除術。隨著子宮瘢痕妊娠報道增多，臨床醫(yī)師對本病認識的不斷提高，以及超聲檢查技術的發(fā)展，使早期明確診斷和成功保守治療該病成為可能。

　　關鍵詞：中國職稱論文發(fā)表網(wǎng),異位妊娠,子宮瘢痕妊娠,診斷,治療

　　剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy， CSP)是指妊娠物種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，妊娠物完全位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包圍，是一種特殊類型的異位妊娠。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，此病的發(fā)病率也旱上升趨勢：如人工流產(chǎn)術前誤診為宮內(nèi)孕而盲目人流，即可引起致命性大出血，部分患者因此開腹行子宮峽部孕囊切除術甚或切除子宮;如未及時發(fā)現(xiàn)繼續(xù)妊娠，隨著妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連、植入.嚴重者可穿透子宮造成子官破裂[1]。

　　1流行病學

　　近年來子宮瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升，，已超過宮頸妊娠的發(fā)生率。Jiao研究28例CSP病例結果顯示[2]：CSP占異位妊娠的1.05%，CSP與正常妊娠的比例1：1221，平均患病年齡31.4歲，26例僅有一次剖宮產(chǎn)史，距前次妊娠間隔4個月～15年，最常見的癥狀為閉經(jīng)和陰道流血，17例誤診為宮內(nèi)早孕，2例誤診為滋養(yǎng)細胞腫瘤。

　　2病因、病理

　　發(fā)生CSP的原因尚未完全清楚。Vial等[3]提出剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠有兩種類型：一種為絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向宮壁內(nèi)發(fā)展，被稱作肌層內(nèi)妊娠，肌層內(nèi)妊娠可能在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理可有大出血的危險。另一種為絨毛種植在瘢痕處不斷向宮腔內(nèi)發(fā)展，結局可能形成胎盤前置、低置或植入。

　　3診斷

　　診斷標準需根據(jù)：停經(jīng)史、血人絨毛膜促性腺激素β亞單位(human chorionic gonadotrophin-β，β-HCG)水平上升、剖宮產(chǎn)病史及陰道超聲診斷。超聲診斷CSP的標準[4]：①宮腔及宮頸內(nèi)未探及妊娠囊;②妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處;③妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷;④彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號，脈沖多普勒顯示高速(峰值流速>20cm/s)低阻(搏動指數(shù)<1)血流圖，與正常早期妊娠血流圖相似;⑤附件區(qū)未探及包塊，子宮直腸陷凹無游離液波(CSP破裂除外)。上述各項指標同時存在方可診斷。超聲檢查能測量病灶大小、病灶血液供應和病灶距子宮漿膜層距離，為判斷病情嚴重程度、選擇恰當治療方案、評價療效、隨訪結局提供依據(jù)。邵華江[5]報道52例CSP病例其中46例為經(jīng)陰道B超確診，6例經(jīng)MRI確診。

　　4治療

　　4.1藥物治療 治療CSP 的藥物有甲氨蝶呤(metho-trexate，MTX)、米非司酮、5-氟尿嘧啶(5-FU)等。目前使用最多的藥物是MTX。MTX的常見副反應為惡心、嘔吐、血白細胞下降以及口腔潰瘍等，一般可視療程和劑量配合使用四氫葉酸鈣解毒。MTX，可采用MTX全身治療、MTX局部治療、MTX全身與局部注射、MTX全身聯(lián)合口服米非司酮等。Litwicka報道了1例IVF-ET術后CSP病例[6]，宮內(nèi)孕合并兩個妊娠囊種植于子宮瘢痕內(nèi)，行陰道超聲介導下氯化鉀及MTX妊娠囊內(nèi)注入術成功治療CSP后，宮內(nèi)孕得以繼續(xù)并分娩。提示氯化鉀及MTX妊娠囊內(nèi)注入術是一種安全有效的CSP治療方法。Muraji[7]研究表明對于有活力的異位病灶，行MTX 全身用藥及局部注射治療。血β-HCG水平降至正常的時間7～11w，病灶完全吸收需12～17w。但缺點是治療時間長、恢復慢.需反復抽血復查HCG、持續(xù)性宮外孕的可能。甚至無法完全避免用藥后大出血的發(fā)生。

　　4.2子宮動脈栓塞 子宮動脈栓塞術(uterine artery embo -lization，UAE)是一種介入治療手段，用新鮮的明膠海綿顆粒導入子宮動脈，迅速引起血小板凝集，形成血栓，從末梢處開始栓塞至主干，閉塞整個動脈管腔，不破壞毛細血管網(wǎng)。子宮動脈栓塞術是一種有創(chuàng)操作，可能發(fā)生的副反應及并發(fā)癥有栓塞后綜合征、泌尿系的損傷和卵巢功能減退等。

　　Lian[8]報道：根據(jù)B超結果將21例CSP病例分為妊娠囊深部種植和淺部種植兩類。所有病人經(jīng)過MTX全身治療(50mg /m2)后，9例獲成功，12例后經(jīng)UAE結合局部MTX治療成功，所有病例無嚴重副反應，大多數(shù)有生育要求的病人得以成功再次妊娠。研究結果顯示：大多數(shù)表面種植的CSP(8/11，72.7%)經(jīng)過MTX全身治療(50mg /m2)成功，而大多數(shù)深部種植CSP(9/10，90%)失敗，但經(jīng)過之后的UAE結合局部MTX治療后均治療成功，提示對于妊娠囊深部種植的CSP病例UAE結合局部MTX治療效果優(yōu)于MTX全身治療[9]。血β-HCG水平降至正常的時間及住院時間均較MTX全身用藥治療短[10]。

　　4.3 手術治療

　　4.3.1清宮術 當確認CSP 后切不可盲目行清宮術，因為清宮術清除孕囊的方法會導致子宮穿破及大出血。藥物治療后可在B超監(jiān)測下行清官術，可以進一步促進妊娠組織的排出，縮短治療時間。清宮術應用低壓力負壓吸引，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作。若盲目清宮大出血或應用殺胚藥物后清官仍出血較多，可以給予促進宮縮，陰道填寨紗條及雙腔導尿管插入宮腔注水壓迫止血;如止血有效，再酌情應用殺胚藥物，監(jiān)測血HCG值下降;如大部分絨毛未清除，絨毛活性降低時可考慮再次在B超下清宮。文獻報道71例CSP病例其中21例行MTX治療，50例行MTX治療后行刮宮術。研究表明MTX治療后行刮宮術治療組較單純MTX治療在血β-HCG水平降至正常其病灶吸收需要的時間上更短，兩組成功率無明顯差別[11]。Biqnardi T報道經(jīng)直腸B超介導下刮宮術治療CSP7例，為CSP治療提供了新的治療方式[12]。 　　4.3.2宮腹腔鏡手術 有報道宮內(nèi)孕合并CSP病例[13]，行宮腹腔鏡病灶清除術后，宮內(nèi)孕得以繼續(xù)并最終剖宮產(chǎn)一健康嬰兒。考慮宮腔鏡手術可以最大限度減少損傷，以保證宮內(nèi)妊娠得到良好的產(chǎn)科結局。楊清等[14]報道64例CSP患者的治療情況。測定血清人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-HCG)值33～221000U/L。術前給予米非司酮25mg每日兩次口服，3d后行超聲監(jiān)測下宮腔鏡CSP病灶切除術。結果63例CSP患者采用超聲監(jiān)測下宮腔鏡CSP病灶切除術，1例采用腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡CSP病灶切除術，均收到了良好的治療效果。

　　4.3.3病灶切除術和子宮切除術 近年來對CSP診斷技術日益成熟，更多的CSP病人得以早期診斷治療，子宮切除術僅適用于無法控制的陰道大出血、保守治療失敗或無生育要求者。經(jīng)陰道切除子宮瘢痕妊娠物治療剖宮產(chǎn)術后子特點：①止血效果好，手術快捷，安全性高。②可同時修補子宮切口憩室，減少切口再次妊娠的風險。③手術創(chuàng)傷小，術后患者恢復快，住院時間短，費用低廉。開腹及腹腔鏡手術，手術楔形切除瘢痕處病灶是一種安全有效的方法，可以徹底切除清楚切口妊娠組織，同時修復缺損，術后血D-HCG水平也可迅速降至正常(1～2w)，尤其適用于血p-HCG>15000U/L的患者[14]。

　　4.4個體化治療方案 目前，對于CSP的治療尚缺乏規(guī)范，面對不同的病人如何選擇最佳的治療方案成為擺在醫(yī)生面前的課題。邵華江等回顧2003～2010年間52例CSP病例。根據(jù)血β-HCG水平，32例行UAE及子宮動脈MTX灌注，20例行MTX及四氫葉酸治療，并以UAE及Foley管球囊壓迫止血以控制陰道大量出血。當β-HCG下降80%～90%，大量流血減少或消失時行病灶清除術。結果顯示：11例嚴重陰道流血病人行UAE及Foley管球囊壓迫止血。40例行刮宮術，必要時輔以宮腔鏡引導及腹腔鏡監(jiān)視，沒有發(fā)生子宮穿孔及破裂。其中，39例(97.5%)成功，6例直接行剖腹或腹腔鏡下病灶清除及子宮修補術，6例行保守治療未行病灶清除，52例中無1例子宮切除。考慮CSP治療方式應根據(jù)血β-HCG水平、病變位置、大小、表面肌肉厚度、血液供應情況來選擇不同的方式以殺滅胚胎止血去除病灶。對β-HCG<5000IU/L者可選擇甲氨蝶呤注射全身給藥治療;對β-HCG >5000IU/L者應選擇子宮動脈甲氨蝶呤灌注+栓塞的介入治療。當CSP并發(fā)大出血時，對血β-HCG水平>5000IU/L的患者宜行UAE緊急止血;對血β-HCG水平<5000IU/L且出血不很兇險或清宮術時出血較多的患者，可采用Foley導尿管宮腔壓迫止血[5]。

　　綜上所述，CSP是一種高度危險的異位妊娠，近年發(fā)病率明顯增加。對于CSP 的發(fā)生機制以及個體化治療方案的選擇問題還有待進一步研究。

　　參考文獻：

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　　[5]邵華江，馬建婷，楊秀兒.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治方法探討[J].中華醫(yī)學雜志，2010，90(37)：2616-2619.

　　[6]Litwicka K， Greco E， Prefumo F.Successful management of a triplet heterotopic caesarean scar pregnacy after in vitro fertilization- embryo transfer[J].Fertil Steril，2011，95 (1)： 291.

　　[7]Muraji M， Mabuchi S， Hisamoto K.Cesarean scar pregnancies successfully treated with methotrexate[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2009，88 (6)：720-723.