摘要：目的：探討急性肺栓塞患者輔助心臟彩超診斷的效果。方法：回顧性分析2001～2005年急性肺栓塞患者23例輔以心臟彩超診斷的臨床資料。結(jié)果：以心臟彩超、肺動脈造影和動脈血氣分析陽性率最高，達100%，而胸部X線平片、肺CT陽性率最低占6%，心電圖特異性改變占30%。結(jié)論：急性肺栓塞為大塊血栓堵塞肺主動脈或主要分支，在無放射性核素掃描、超高速CT的情況下心臟彩超無疑是一種首選檢查手段，及早診斷、治療，能明顯提高搶救成功率。

　　關(guān)鍵詞：心臟彩超,急性肺栓塞

　　肺栓塞在心血管住院患者中有10%的發(fā)病率［1］，尤其是老年患者，每3個急性心肌梗死患者就應(yīng)伴隨1個肺栓塞患者。由于醫(yī)生意識及醫(yī)療設(shè)備的因素，肺栓塞臨床診斷率＜2%，誤診率高達75%。阜外心血管病醫(yī)院統(tǒng)計1992～2002年明確診斷的肺栓塞患者，院外誤診率達82%［2］。由于肺栓塞確診需要肺核素通氣灌注掃描、電子束掃描體層攝影、肺動脈造影等大型醫(yī)療設(shè)備檢查，一定程度限制患者的及時診斷與搶救，使得肺栓塞患者病死率達20%～30%，也是誤診率高的直接原因［3］。我們臨床體會是，心臟彩超能快捷、方便、較準(zhǔn)確地反映肺動脈壓力、右心負(fù)荷、右心或肺動脈內(nèi)血栓，以此作為肺栓塞診斷依據(jù)，獲得好的臨床效果。

　　資料與方法

　　一般資料：本組23例系我院2001～2005年明確診斷的肺栓塞患者，男17例，女6例；年齡42～78歲，平均55歲。所有患者均無慢性支氣管－肺疾病及肺血管病史。其中大隱靜脈曲張14例，腹腔、盆腔手術(shù)6例，下肢骨關(guān)節(jié)損傷2例，心臟介入手術(shù)1例。均為突發(fā)性頭暈、血壓低、胸悶、呼吸困難、心動過速就診。

　　觀察標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸困難：R＞30次/分，并淺促；②心動過速：HR＞100次/分；③休克：BP＜80/60mmHg；④咯血：血痰或血絲痰；⑤SaO2：＜92%。
　　
　　檢查標(biāo)準(zhǔn)：①ECG：S1QⅢTⅢ改變和(或)QRS電軸＞+120°，完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；②UCG：右室舒張內(nèi)徑＞22mm，肺動脈平均壓＞40mmHg，左室舒張內(nèi)徑＜45mm，室間隔左偏。右房和(或)右室內(nèi)有浮動的血栓，肺動脈內(nèi)有血栓；③X線片示：有楔形、扇形片絮狀陰影；④肺CT有肺紋理分支性缺失、楔形高密度影；⑤肺動脈造影：肺動脈及其分支充盈缺損、截斷現(xiàn)象；⑥動脈血氣分析：PaO2＜60mmHg，PaCO2＜35mmHg。
　　

結(jié)果

　　臨床觀察：在23例肺栓塞患者中突發(fā)性胸悶、呼吸困難、血氧飽和度降低陽性率均為100%，心動過速占86%，頭暈、血壓下降占78%，而過去認(rèn)為普遍存有的咯血、胸痛癥狀發(fā)生率分別為4%和17%。說明急性肺栓塞的患者中，在易發(fā)因素基礎(chǔ)上突發(fā)胸悶、呼吸困難、無原因的無創(chuàng)血氧飽和度降低，均應(yīng)高度懷疑發(fā)生肺栓塞的可能。

　　輔助檢查：以心臟彩超、肺動脈造影和動脈血氣分析陽性率最高，達100%，而胸部X線平片、肺CT陽性率最低(6%)，心電圖特異性改變占30%。我們將胸部X線平片或肺CT僅用于其他肺病的排除性診斷，如急性左心衰、肺炎、氣胸、肺不張等。ECG S1QⅢTⅢ的特征性改變極少見于肺栓塞患者，部分可表現(xiàn)為V1～V3的ST段明顯下移。
　　

討論
　　
　　肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。在歐美國家較多見，我國過去被認(rèn)為是罕見病，經(jīng)尸檢發(fā)病率比預(yù)料明顯要高，生前誤診、漏診率高，大塊的肺栓塞病死率高達20%～30%，美國肺栓塞占死亡原因的第2位，僅次于腫瘤和急性心肌梗死［3］。
　　
　　易發(fā)因素：①50歲以上中老年人，發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)；②血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張；③腹盆腔、下肢手術(shù)者；④創(chuàng)傷；⑤心肺疾病；⑥腫瘤；⑦因病長期臥床者；⑧妊娠、服避孕藥者；⑨肥胖、糖尿病者。在此基礎(chǔ)上突發(fā)勞累性胸悶、呼吸困難、暈厥、休克、心動過速、無創(chuàng)血氧飽和度降低不能被其他原因解釋者，則應(yīng)高度懷疑。而僅有少數(shù)患者存有肺栓塞的咯血、胸痛等典型的癥狀，其主要病理學(xué)改變是：①神經(jīng)體液因素或肺動脈的壓力感受器的作用，引起肺血管阻力增加；②肺血管阻塞，肺泡無效腔增加，使氣體交換受損，肺泡通氣減少，導(dǎo)致低氧血癥，從而使V/Q降低，血液由右向左分流，氣體交換面積減小，使二氧化碳運輸受影響；③刺激性受體反射性興奮（過度換氣）；④支氣管收縮，氣道阻力增加；⑤肺水腫、肺出血、肺泡表面活性物質(zhì)減少、肺順應(yīng)性降低。查體：患者有明顯的呼吸急促，可因血壓低而表現(xiàn)驚恐樣、面色蒼白、冷汗，肺呼吸音粗，心率快、肺動脈瓣區(qū)第二心音增強或分裂，偶有心尖部舒張期奔馬律，外周四肢涼和末梢循環(huán)差，確診依靠肺動脈造影。通常一般輔助檢查難有陽性發(fā)現(xiàn),由于心電圖、胸部X線片、肺CT、磁共振陽性率低，而D2-聚體及動脈血氣分析陽性率高，但特異性差，肺動脈造影術(shù)費用高，有創(chuàng)傷復(fù)雜，患者危重狀態(tài)難以實施情況下，我們首選心臟彩超，了解右心負(fù)荷情況。若既往無支氣管-肺病、心臟病史，具備肺栓塞易患因素，X線胸片、心電圖正常，心臟彩超有明顯的右心負(fù)荷過重，則診斷肺栓塞。立即給予阿司匹林、波立維、低分子肝素抗凝，尿激酶溶栓，活血化瘀藥物及其他對癥處理。23例患者死亡3例，均死于頑固性心源性休克，其中1例在發(fā)病低血壓狀態(tài)5天后以休克待查入院，痊愈20例，成功率87%。2例肺動脈內(nèi)尿激酶溶栓立即成功。我們認(rèn)為，急性肺栓塞為大塊血栓堵塞肺主動脈或主要分支，及早診斷、治療，能明顯提高搶救成功率。這就要求醫(yī)務(wù)工作者具有較強的診斷意識，肺栓塞不是少見病而是多發(fā)病，在無放射性核素掃描、超高速CT的情況下心臟彩超無疑是一種首選檢查手段。
 

【參考文獻】
　　1 周永昌,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2001.

　　2 李治安.臨床超聲影像學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

　　3 吳雅峰,胡大一,徐琳,等.多普勒超聲心動圖對急性肺動脈栓塞的診斷特點及分析.中華超聲影像學(xué)雜志,2001,10:341-343.