摘要：原發(fā)腫瘤的惡性程度、部位、有無肝外部位轉(zhuǎn)移灶、肝受累范圍和患者全身情況是決定轉(zhuǎn)移性肝癌預(yù)后的因素。通常情況下，肝癌轉(zhuǎn)移后，患者多在1年內(nèi)死亡，針對結(jié)直腸腫瘤的轉(zhuǎn)移病例，預(yù)后相對理想。對晚期腫瘤已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的病例，在對原發(fā)灶盡可能切除的情況下，應(yīng)用手術(shù)為主的綜合方案干預(yù)，才可使病情最大程度的緩解，延長患者生存時間，保障生存質(zhì)量，手術(shù)切除是轉(zhuǎn)移性肝癌唯一有可能治愈的治療措施。

　　關(guān)鍵詞：綠色科技雜志,轉(zhuǎn)移性肝癌,外科,治療方法,研究進展

　　近年來，受環(huán)境污染程度加重、公眾不良生活方式增多、遺傳等多因素影響，惡性腫瘤發(fā)病率明顯上升，晚期易繼發(fā)轉(zhuǎn)移，而肝臟是轉(zhuǎn)移性癌常見的器官，僅次于淋巴系統(tǒng)居第二位。轉(zhuǎn)移性肝癌常為誘導(dǎo)惡性腫瘤患者死亡的主要死因，使原發(fā)腫瘤治療更為棘手，在肝臟外科技術(shù)和腫瘤診斷治療技術(shù)取得顯著成就的今天，對治療轉(zhuǎn)移性肝癌的方法展開探討，依據(jù)病情選擇合適的應(yīng)對方案，是延長患者生存期，保障生存質(zhì)量的關(guān)鍵。本文就相關(guān)內(nèi)容展開綜述，現(xiàn)分析如下。

　　1轉(zhuǎn)移性肝癌病發(fā)途徑與手術(shù)治療的關(guān)系

　　身體各部位惡性腫瘤向肝臟轉(zhuǎn)移途徑包括直接蔓延、經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移、經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移及經(jīng)肝動脈轉(zhuǎn)移等，轉(zhuǎn)移性肝癌以多發(fā)病灶最為多見，但也有單發(fā)病灶的情況存在，盆腔部位及消化道部位惡性腫瘤向肝臟轉(zhuǎn)移的途徑多為門靜脈，在轉(zhuǎn)移性肝癌中約占30%～50%[1]，依據(jù)轉(zhuǎn)移途徑，合理選擇治療方案，對挽救患者生命意義重大。直接蔓延和區(qū)域性轉(zhuǎn)移的腫瘤，如從膽囊、胃、結(jié)腸肝曲、腎上腺等的腫瘤直接侵襲肝臟和經(jīng)區(qū)域淋巴結(jié)向肝轉(zhuǎn)移的膽囊癌，可行原發(fā)病變和轉(zhuǎn)移癌整塊擴大根治切除;經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移者預(yù)后較好，如消化道腫瘤特別是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤，手術(shù)治療效果較好，應(yīng)盡可能施行根治性的切肝方案;經(jīng)肝動脈轉(zhuǎn)移的腫瘤是全身擴散的表現(xiàn)，手術(shù)治療效果很差。

　　2手術(shù)治療轉(zhuǎn)移性肝癌概括

　　2.1適應(yīng)癥掌握 轉(zhuǎn)移性肝癌應(yīng)用手術(shù)切除方案治療，是可能延長患者生命的有效方案，多數(shù)研究者認為完成手術(shù)切除所需具備的條件包括：患者腎臟、心臟、肝臟、肺功能等需基本正常，機體一般情況良好;原發(fā)灶已切除或可切除;為單發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，或雖為多發(fā)病灶類型，但僅在半肝發(fā)生;雖為雙側(cè)病灶但可切除;無肝外轉(zhuǎn)移或肝外轉(zhuǎn)移可獲得有效治療[2]。有研究顯示[3]，目前肝癌總切除率在國內(nèi)大型肝膽外科中心可達30%～40%，且由手術(shù)誘導(dǎo)的死亡率較低，可控制在5%以下�？偨Y(jié)肝癌切除術(shù)實施后的5年生存率，據(jù)歐美報道[4]，為25%～49%�？v觀所有治療方案，手術(shù)切除為效果最為理想的手段，但術(shù)后轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的病例占70%～80%，在對再次復(fù)發(fā)病例處理時，與手術(shù)條件符合，仍可行再次手術(shù)切除。有研究顯示積極手術(shù)切除殘肝復(fù)發(fā)癌，效果可與肝初次切除相近。再次肝切除與初次手術(shù)比較，出血量可能增多、手術(shù)時間延長，但在死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率方面，二者無明顯差異。傳統(tǒng)觀點認為，轉(zhuǎn)移灶累計左右半肝、數(shù)目超過3個、直徑超過10 cm、有肝外轉(zhuǎn)移者不適于行肝切除術(shù)[5]，但最新的研究認為，選擇手術(shù)切除時，能否達到根治性切除及手術(shù)的安全性才是應(yīng)該考慮的兩個重要因素[6]。過去更多人將焦點放在"那些可以切除"，而Vauthey等人[6]反其道而行，更關(guān)注"那些可以保留"，認為肝功能正常的情況下，如能達到R0切除，且剩余肝體積在25%～30%以上時手術(shù)是可行、安全、有效的�，F(xiàn)代肝臟外科觀點認為就技術(shù)而言手術(shù)切除無禁區(qū)，轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目不再是影響預(yù)后的主要因素，關(guān)鍵的因素是發(fā)現(xiàn)并完全切除所有的轉(zhuǎn)移灶并達到切緣陰性，對切緣的要求為距離瘤體≥1 cm，對可以整塊切除的浸潤性病灶(如膈肌侵犯)也可施行手術(shù)治療。禁忌證僅限于肝功能儲備不足、不能切除所有轉(zhuǎn)移灶、伴有不能切除的肝外病灶者。

　　2.2手術(shù)時機選擇 手術(shù)切除轉(zhuǎn)移性肝癌，在手術(shù)操作時機方面，尚無統(tǒng)一方案。針對同時性肝轉(zhuǎn)癌病例，臨床多傾向于同期實施肝葉切除術(shù)，防止二次轉(zhuǎn)移發(fā)生為主張同期肝切除的理由，因為經(jīng)1～4個月觀察期后多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶切除機會可能喪失，因此多數(shù)研究者認為同期手術(shù)安全可行，且易于為病人接受，即使再發(fā)可再次手術(shù)。但也有觀點認為同期肝切除可能會漏掉微小肝轉(zhuǎn)移灶，主張將原發(fā)灶先行切除，肝轉(zhuǎn)移灶在1～4個月后再行切除操作，可有利于充分的術(shù)前評估、讓轉(zhuǎn)移灶充分顯現(xiàn)、降低并發(fā)癥率和死亡率[7]。需要注意的是如果原發(fā)灶確診時(尤其胃腸道、膽道、胰腺、食管等部位腫瘤)并未發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移跡象，術(shù)中仍應(yīng)注意探查，采用術(shù)中超聲及穿刺活檢等手段明確有無轉(zhuǎn)移灶以期切除;術(shù)后定期肝檢查(建議至少每3個月作1次肝臟超聲)。一旦發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移跡象，應(yīng)立即通過磁共振/增強CT等加以確診，以獲得手術(shù)切除的機會。

　　2.3切肝方式分析 總結(jié)轉(zhuǎn)移性肝癌的臨床切除術(shù)式，包括肝部分切除、擴大肝切除、肝段切除及規(guī)則性肝葉切除等，60%～65%為正常肝切除量的臨床安全限度，隨著研究的深入，肝部分切除目前已漸發(fā)展成為主要術(shù)式[8]。術(shù)前需對轉(zhuǎn)移灶與下腔靜脈、肝靜脈、門靜脈的相關(guān)性進行明確，3D-CT及CTAP均有有效監(jiān)測手段，術(shù)中轉(zhuǎn)移灶切除也可在超聲引導(dǎo)下進行。分析部分肝切除的優(yōu)勢，其對肝組織有盡可能的保留，術(shù)后肝衰竭發(fā)生風(fēng)險降低，腫瘤距切除緣>1 cm，可達到根治性切除目的，此外，其也起到廓清肝門淋巴結(jié)的效果[9]。

　　2.4肝臟移植手術(shù) 轉(zhuǎn)移性肝癌采用肝移植方案治療的經(jīng)驗?zāi)壳吧星啡保�因腫瘤在移植后早期復(fù)發(fā)，遠期效果不佳。有報道顯示，采用肝移植治療轉(zhuǎn)移性肝癌，非神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)來源的患者，1年生存率約5%[10]。而來源于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)者，因有較弱的浸潤性，為較好的開展肝移植的適應(yīng)癥，對于轉(zhuǎn)移性肝癌自神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)來源無法實施手術(shù)切除者，如已切除原發(fā)灶，采用肝移植治療后，可達到長期緩解病情的目標(biāo)，甚至獲得臨床治愈。但因供臟在目前呈短缺狀況，在選取病例時，以無肝外轉(zhuǎn)移灶且應(yīng)用其它方案治療均效果不佳的病例為優(yōu)于選取對象。

　　2.5腹腔鏡手術(shù) 隨著微創(chuàng)外科取得的巨大發(fā)展成就，腹腔鏡持技術(shù)漸在臨床發(fā)揮重要作用，部分外科醫(yī)生在轉(zhuǎn)移性肝癌中嘗試應(yīng)用，效果也較為理想，特別在結(jié)直腸癌患者，可同期行原發(fā)腫瘤和肝轉(zhuǎn)移癌的微創(chuàng)切除。肝臟切除術(shù)應(yīng)用腹腔鏡方案，具創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后機體恢復(fù)快的優(yōu)勢，與開腹手術(shù)比較，治療效果相當(dāng)，有較大發(fā)展空間。但因操作相對復(fù)雜，對醫(yī)師在技術(shù)層面上有較高要求，且肝臟有極為豐富的血運，肝門血流阻斷在腹腔鏡下完成存在較大棘手性，術(shù)中較難控制肝臟切面出血，且缺乏理想的切肝工具，使微創(chuàng)方案的應(yīng)用進展緩解[11]。其主要包括手助腹腔鏡肝切除術(shù)、腹腔鏡肝臟惡性腫瘤切除術(shù)及射頻消融術(shù)等。腹腔鏡行肝臟腫瘤切除，在Trocar周圍腫瘤種植、氣腹對腫瘤的播散影響等問題上還有一定爭議，分析造成上述情況的原因，與腫瘤細胞粘染腹腔鏡器械，在穿刺處或腹腔鏡其它臟器間接種植相關(guān);腫瘤細胞在CO2氣體的霧化作用下出現(xiàn)漂浮，進而引起在它部位的種植也為影響因素[12-13]。連續(xù)性氣腹建立時，因手術(shù)完畢后放氣或穿刺處漏氣造成腫瘤游離細胞播散，但目前尚無統(tǒng)一定論。 　　3非手術(shù)治療轉(zhuǎn)移性肝癌概括

　　3.1肝動脈化療栓塞方案 對血供為肝動脈來源的轉(zhuǎn)移性肝癌，經(jīng)肝動脈化療栓塞為有效手段，適量取碘油化療藥乳劑完成栓塞操作，可使預(yù)后明顯改善。灌注化療經(jīng)肝動脈進行，可使化療藥物在腫瘤局部的濃度提高，相較全身休療，對腫瘤細胞選擇性殺傷作用更強，且降低了全身毒性反應(yīng)，提高患者耐受性[14-15]。取栓塞劑在灌注化療中加用，可使腫瘤血供減少，對其生長作用顯著，甚至可誘導(dǎo)腫瘤壞死、缺血，進而保障預(yù)后[16]。栓塞劑中碘油較常用，在混合化療藥物后，經(jīng)肝動脈注入，對藥物進入腫瘤血管加以促進，且可暫時性對腫瘤血管栓塞，進而發(fā)揮治療作用。

　　3.2經(jīng)皮穿刺局部治療 轉(zhuǎn)移性肝癌在超聲引導(dǎo)下行局部經(jīng)皮穿刺治療，如冷凍、微波、無水乙醇注射治療等，患者有較高耐受性、創(chuàng)傷性較小、簡單易行、副作用低，但復(fù)發(fā)問題較為嚴重，臨床需加大進一步研究[17]。

　　3.3射頻消融術(shù) 為新型治療肝癌技術(shù)，在不具備手術(shù)條件的轉(zhuǎn)移性肝癌中也可應(yīng)用，經(jīng)CT或超聲引導(dǎo)，將射頻電極經(jīng)皮穿刺插管病灶，使周圍組織的帶電粒子在放射出的射頻電流下高速震蕩摩擦，誘導(dǎo)細胞凝固壞死，癌細胞殺傷后，機體免疫得到調(diào)節(jié)，對癌細胞生長有抑制作用，進一步促使癌細胞凋亡分化，對蛋白質(zhì)、RAN、DNA的生物合成加以干擾，具療效顯、操作簡單、創(chuàng)傷小、安全、時間短的優(yōu)點[18-19]。

　　3.4免疫調(diào)節(jié)及生物治療 為輔助治療轉(zhuǎn)移性肝癌方法，近年基因治療為新型應(yīng)對腫瘤方案，通過對腫瘤細胞生長的凋亡或停滯加以誘導(dǎo)，發(fā)揮治療作 用[20]。研究的基因包括癌基因、抗血管生成基因和腫瘤抑制基因等，有望成為主要治療腫瘤的手段。

　　3.5靜脈化療 化療是否有效取決于原發(fā)腫瘤對藥物的敏感性，可以根據(jù)原發(fā)腫瘤的生物學(xué)特性選擇合適的聯(lián)合方案，但多數(shù)化療對生存期延長的研究均以月計算，獲益有限。術(shù)前新輔助化療是轉(zhuǎn)移性肝癌處理的一個熱點，對可切除的肝轉(zhuǎn)移，一般不需長期的化療，但術(shù)前短期化療有利于了解腫瘤對化療的敏感性，使術(shù)后化療有所依據(jù);且術(shù)前化療有明顯效果的病人，可能使不可切除的病變縮小轉(zhuǎn)為可切除的的標(biāo)準(zhǔn)，這在理論上是可行的，但缺少可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[21]。

　　3.6肝轉(zhuǎn)移灶放療 目前多應(yīng)用三維適形療法，對肝臟局部照射，并減少正常肝臟照射。另外在手術(shù)當(dāng)中對不能切除的肝轉(zhuǎn)移灶進行組織間插植放療、術(shù)中植入或銥單劑植入，也有一定的療效。但遠期療效值得進一步探討。

　　4常見轉(zhuǎn)移性肝癌的外科治療現(xiàn)狀

　　消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移途徑多為經(jīng)門靜脈系統(tǒng)，臨床上手術(shù)切除療效較好，特別是大腸癌肝轉(zhuǎn)移病例。大腸癌多以肝臟為首發(fā)血行轉(zhuǎn)移部位，肝轉(zhuǎn)移是影響大腸癌療效的重要因素，其中15%～20%的患者在確診時已有肝轉(zhuǎn)移，25%～50%的患者在原發(fā)灶切除術(shù)后3年內(nèi)可發(fā)生肝轉(zhuǎn)移[22]，但進展速度較慢，為良好的外科治療適應(yīng)征，效果相對較好。大量研究和報道均表明手術(shù)切除轉(zhuǎn)移病灶是處理大腸癌肝轉(zhuǎn)移的的金標(biāo)準(zhǔn)，是獲得根治性治愈的唯一方法[23]。而且大腸癌肝轉(zhuǎn)移可行多次肝切除術(shù)，Petrowsky等報道[24]二次肝切除術(shù)治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移126例，其1年、3年、5年分別為86%、51%、34%，第一次和再次手術(shù)對預(yù)后無預(yù)測意義，再次手術(shù)仍能達到初次手術(shù)相近的效果。目前大腸癌肝轉(zhuǎn)移已成為近年來外科治療轉(zhuǎn)移性肝癌研究的重點和熱點，對許多其他的轉(zhuǎn)移性肝癌的治療有一定的借鑒作用。胃癌：胃癌進展速度快、生物學(xué)惡性程度高，易有腹膜種植轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等血行轉(zhuǎn)移外的其它進展方式，因此對胃癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療仍有爭議。但許多研究仍表明手術(shù)治療效果較其他治療效果好，有利的預(yù)后因素是單發(fā)或單側(cè)少數(shù)散在轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)有假包膜、高分化組織學(xué)類型、規(guī)范的區(qū)域淋巴結(jié)清掃[25-26]。

　　5結(jié)論

　　原發(fā)腫瘤的惡性程度、部位、有無肝外部位轉(zhuǎn)移灶、肝受累范圍和患者全身情況是決定轉(zhuǎn)移性肝癌預(yù)后的因素。對大腸癌的肝轉(zhuǎn)移病例手術(shù)切除預(yù)后相對理想，而其他肝轉(zhuǎn)移病例手術(shù)切除的預(yù)后仍優(yōu)于非手術(shù)方法。手術(shù)切除是轉(zhuǎn)移性肝癌唯一有可能治愈的治療措施，在切除原發(fā)病變、規(guī)范的淋巴結(jié)清掃的情況下應(yīng)設(shè)法根治性切除肝轉(zhuǎn)移灶。對晚期腫瘤已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的病例，在對原發(fā)灶盡可能切除的情況下，應(yīng)用手術(shù)為主的綜合方案干預(yù)，才可使病情最大程度的緩解，延長患者生存時間，并保障生存質(zhì)量。

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