1病例介紹

　　患兒，男，8月齡，因胸部CT提示肺囊腫3個月就診。患兒3個月前因“肺炎”在當地醫院住院治療，期間行胸部CT檢查提示“肺囊腫”。肺炎好轉3個月后來我院作進一步檢查。我院胸部CT檢查見胸骨后、心膈腳處有異常含氣影(見圖1)，提示:膈疝(胸骨后疝)。上消化道造影未見異常，進一步行下消化道造影(鋇灌腸)見腸管經膈肌疝入胸腔(見圖2)，明確診斷為膈疝(胸骨后疝)。入院后完善其他相關檢查提示無手術禁忌，行腹腔鏡下胸骨后疝修補術。手術方式:臍部做切口植入5mm戳卡放入腔鏡，平臍水平、左右鎖骨中線處分別做切口植入5mm戳卡放入操作鉗，8mmHg壓力建立氣腹。腹腔鏡探查可見胸骨后方膈肌U型缺損，缺損大小約3cm×2cm，U型缺損的開口為腹壁(見圖3)，缺損處無良好的邊緣，縫合困難。我們采取經腹壁進針U型縫合方法。于缺損的腹壁投影處做皮膚切口長約2～3cm，切開皮膚至皮下即可，于皮膚切口進針，腔鏡直視下刺入腹腔，連續縫合缺損的右側邊緣、底緣及左側邊緣，然后直視下將針由腹腔穿刺而出，于皮膚切口出針，收緊縫合線打結，將結打于皮下。皮膚切口組織膠水粘合。腔鏡直視下將缺損的左右邊緣間斷縫合1針加強修補。術后當天可進食，術后5d復查CT無異常出院。

　　2討論

　　2.1胸骨后疝為先天性膈疝(congenitaldiaphragmatichernia，CDH)的一種類型，但是發病率低，相對少見，文獻[1]報道胸骨后疝約占全部外科治療CDH的3%～5%。1761年Morgagni首先描述了腹腔臟器經胸骨后疝入胸腔的檢查結果，后來，本病也被稱為Morgagni疝[2]。本病與后外側膈疝不同，多數無明顯的臨床癥狀[3]，但與其他的膈疝相似之處在于也有發生疝內容物嵌頓的可能，一旦出現疝內容物的嵌頓則為絕對的手術指征，需行急診手術。本病的疝內容物多為結腸(橫結腸)，臨床癥狀可能主要為腸梗阻(急性或慢性不全性腸梗阻)。臨床上更多的情況是攝片時偶然發現心膈腳的異常含氣影從而提示診斷本病。2.2胸骨后疝的臨床表現及診斷:多數患兒無明顯的臨床表現，只是在攝片時偶然發現異常。也有報道由于疝內容物的壓迫而表現為胸悶氣短、惡心嘔吐或胸骨后疼痛等。反復的呼吸道感染可能是相對多見的一種癥狀但并無特異性，多由于疝內容物對肺的壓迫所致。影像學表現:根據疝內容物不同影像學會有不同的表現。一般表現為在胸部平片上可見胸骨后肋膈腳密實影或含氣影。CT是主要的檢查手段，根據疝入器官的不同表現而不同，實質器官嵌入時表現為胸骨后密實圓形陰影，空腔臟器疝入時表現為膈上胸骨后的含氣影或氣液平。據報道[4]疝入物可為腸系膜或腸管。值得注意的是，食管裂孔疝旁疝和胸骨后疝在X線平片上有著類似的表現，均可表現為心膈腳處的含氣影。CT檢查有助于二者的鑒別:食管裂孔疝旁疝含氣影位于后縱隔而非前縱隔。而胸骨后疝則為前縱隔(胸骨后方、心包旁心膈腳處)的消化道含氣影。消化道造影是另外一項重要的檢查，如疝入物為橫結腸可行下消化道造影，見腸管顯影于膈肌上則可明確診斷。本病的診斷主要依靠CT及消化道造影，有時在CT和平片上的表現需要與肺囊腫相鑒別，消化道造影檢查的陽性結果可以排除肺囊腫。2.3胸骨后疝的治療:手術是本病唯一的治療選擇。傳統的手術為開胸或開腹手術，兩種手術入路均可充分暴露膈肌缺損行直視下修補。腹腔鏡手術作為微創手術的方式具有創傷小、恢復快、患兒家長樂于接受等優點。我們嘗試使用腔鏡對本例患兒進行修補。腔鏡下沿缺損上緣U型縫合并打結于皮下，這一手術方法借鑒了相關的文獻[5，6]。我們體會腹腔鏡手術適用于膈肌缺損較小的胸骨后疝的治療。除了腔鏡手術的微創優勢外，我們體會該手術方法還有以下優點:(1)操作相對簡單，一根不可吸收的絲線沿U型缺損邊緣縫合，縫線穿出腹壁在腹腔外打結，線結埋于皮下即可。(2)由于胸骨后疝的解剖特點，膈肌的缺損呈U型，上緣為腹壁，缺乏牢固的縫合邊緣，故上緣的縫合比較困難，用這一方法解決了上緣不易縫合進針的困難。腹腔鏡下手術修補操作簡單、創傷小、恢復快。

　　《嬰兒胸骨后疝腹腔鏡手術探討》來源：《中國臨床新醫學》，作者：張鴻 高云鵬