乳腺癌是婦女常見惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率明顯上升，發(fā)病率已經(jīng)居女性惡性腫瘤首位[1]，乳腺非特殊性浸潤性癌(nonspecific invasive breas carcinoma,NSIBC)是其中常見類型，約占80%以上，臨床預(yù)后及轉(zhuǎn)歸與病理學(xué)組織類型有關(guān)[2]。本研究采用國內(nèi)NSIBC病理分型，隨著對乳腺癌研究不斷深入，回顧性分析NSIBC患者全數(shù)字乳腺攝影的影像表現(xiàn)，以提高對NSIBC各類型影像特征的進(jìn)一步認(rèn)識，研究影像特征與相應(yīng)病理組織學(xué)。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料：

　　2017年6月至2020年3月病例為本院行乳腺全數(shù)字鉬銠雙靶X線攝影檢查并經(jīng)病理證實NSIBC患者200例，均女性，年齡26～82歲，中位52歲，其中≤39歲13例，40～60歲143例，61～80歲42例，>80歲2例。

　　1.2 方法：

　　采用美國GE公司Senographe Essentia鉬銠雙靶全數(shù)字乳腺機，常規(guī)攝取雙乳上下軸位及內(nèi)外斜位，根據(jù)需要加攝局部加壓放大攝影。影像診斷由2位醫(yī)師采用雙盲法分析圖像，意見不一時由另外醫(yī)師參與并綜合意見作出診斷。對病變的征象詳細(xì)分析、記錄。

　　所有病例的病理標(biāo)本經(jīng)甲醛液浸泡保存，石蠟包埋切片，進(jìn)行蘇木精-伊紅(HE)和彈力纖維染色，由2位病理醫(yī)生雙盲法進(jìn)行病理診斷和分析。

　　2 結(jié)果

　　2.1 組織類型：

　　本組病例中浸潤性導(dǎo)管癌105例，單純癌59例，浸潤性小葉癌16例，髓樣癌11例，黏液癌5例，混合型4例(單純癌、髓樣癌、硬癌及小葉癌的組合)。另外浸潤性導(dǎo)管癌有3例為雙側(cè)病變。本組無單獨硬癌。

　　2.2 影像表現(xiàn)：

　　病變影像表現(xiàn)為腫塊165例，毛刺征103例，鈣化80例，結(jié)構(gòu)扭曲、紊亂27例，未見異常或呈增生樣改變4例;這些征象中，大部分為2個和2個以上征象同時存在。浸潤性導(dǎo)管癌的影像征象多樣化，主要表現(xiàn)為腫塊影，多伴毛刺征和分葉，且多伴鈣化，鈣化呈線蟲狀、泥沙樣、線樣分支樣(圖1、2);浸潤性導(dǎo)管癌還表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲，可伴鈣化。單純癌最常見征象是邊緣不清的腫塊，分葉較輕，伴鈣化，鈣化多為泥沙樣，血管增多征高于其他病變(圖3)。浸潤性小葉癌多表現(xiàn)為局部結(jié)構(gòu)扭曲、紊亂，較少形成腫塊，有時為星芒狀腫塊，鈣化少見(圖4)。髓樣癌多為邊緣較清的圓形、類圓形腫塊，常有暈圈征。黏液癌表現(xiàn)為密度較低腫塊，有時見微鈣化。

　　2.3 病理類型與影像表現(xiàn)關(guān)系：

　　165例腫塊樣征象中浸潤性導(dǎo)管癌93例，單純癌53例，髓樣癌10例，黏液腺癌4例，浸潤性小葉癌2例，混合型3例。腫塊并鈣化者浸潤性導(dǎo)管癌41例，單純癌20例，黏液腺癌和浸潤性小葉癌各2例，髓樣癌和混合癌各1例。103例毛刺征中浸潤性導(dǎo)管癌67例和單純癌32例，浸潤性小葉癌3例，混合癌1例。結(jié)構(gòu)扭曲、紊亂27例見于浸潤性小葉癌13例、浸潤性導(dǎo)管癌11例，單純癌2例，混合癌1例，其中2例浸潤性小葉癌和7例浸潤性導(dǎo)管癌合并鈣化。4例僅表現(xiàn)為鈣化有單純癌3例、浸潤性導(dǎo)管癌1例。NSIBC的病理大體改變病變不規(guī)則，邊緣不清，可見纖維樣結(jié)構(gòu)伸入周圍組織，多見鈣化及異常小血管，有的有假包膜。浸潤性導(dǎo)管癌主要沿導(dǎo)管蔓延，內(nèi)常有多量鈣質(zhì)沉積;單純癌纖維組織增生明顯，內(nèi)有鈣質(zhì)沉積;浸潤性小葉癌腫瘤組織較散在，纖維間質(zhì)豐富;髓樣癌實質(zhì)成分多，有纖維假包膜;黏液癌大量黏液呈棒狀或彌漫突入間質(zhì)內(nèi)，有的見鈣化。

　　3 討論

　　隨著對乳腺癌不斷研究、探討，對NSIBC的影像特征的認(rèn)識越來越明確，而NSIBC影像特征與病理組織類型關(guān)系得到更多重視、研究，臨床上對NSIBC的治療越來越向著規(guī)范化、綜合化、個體化的方向發(fā)展[3],5年生存率不斷增高，最高可以達(dá)到90%[4]。分析NSIBC各組織類型乳腺癌數(shù)字X線影像，根據(jù)影像特征術(shù)前初步預(yù)測組織類型及分級提供更有價值的參考信息，對于臨床上選擇適宜的治療策略、預(yù)測預(yù)后及準(zhǔn)確評價治療效果具有重要意義。

　　NSIBC最常見類型是浸潤性導(dǎo)管癌，其次為單純癌和浸潤性小葉癌，乳腺內(nèi)腫塊是NSIBC最常見影像表現(xiàn)，本組病例中腫塊出現(xiàn)率占82.5%，影像上表現(xiàn)為單純腫塊或者腫塊伴鈣化，其中腫塊伴鈣化占多數(shù)。腫塊伴鈣化最多見于浸潤性導(dǎo)管癌;單純腫塊多見于黏液腺癌和髓樣癌，其次為浸潤性導(dǎo)管癌。邊界清楚的類圓形腫塊是髓樣癌最常見的影像征象[5]，往往不伴鈣化，密度較均勻，本組髓樣癌1例鈣化;髓樣癌病理上癌灶實質(zhì)多，間質(zhì)少，癌細(xì)胞體積較大，排列緊密。而臨床上髓樣癌發(fā)病率較低，發(fā)病年齡較年輕，在影像上邊緣較清需要與良性病變相鑒別。黏液腺癌發(fā)病率較低，多見于絕經(jīng)后婦女，病理上分為局限性和彌漫性，間質(zhì)內(nèi)含大量黏液，彌漫性細(xì)胞呈印戒狀;影像特征黏液腺癌密度較低，邊緣清楚或分葉狀腫塊，其中彌漫性病灶邊緣具浸潤性，多不發(fā)生鈣化[6]。浸潤性導(dǎo)管癌是NSIBC中發(fā)病率最高的類型，也是浸潤性乳腺癌中最常見的類型，占乳腺浸潤性癌的65%～80%。浸潤性導(dǎo)管癌組織學(xué)上形態(tài)多樣，癌細(xì)胞形態(tài)大小各異，癌細(xì)胞排列呈巢狀、團索狀或伴少量腺管樣結(jié)構(gòu)，常見局部腫瘤細(xì)胞壞死。因而影像上腫塊往往有惡性浸潤的多個特點，密度不均，邊緣毛刺、星芒狀、分葉等，并且腫塊與周圍組織分界不清。

　　鈣化在乳腺癌中具有重要意義，惡性鈣化的形態(tài)、分布、數(shù)量具有一定的特征。本組80例出現(xiàn)鈣化，鈣化是NSIBC中常見征象之一，有時鈣化是唯一陽性依據(jù)。鈣化的形態(tài)有細(xì)小泥沙樣、針尖狀、線蟲狀、線樣分支狀、小弧狀等;鈣化分布以簇樣分布為主，還有區(qū)域性和區(qū)段性分布等。鈣化是由于腫瘤細(xì)胞代謝分泌鈣質(zhì)和腫瘤引起乳腺組織異常代謝出現(xiàn)鈣鹽沉積，另外是由于病變細(xì)胞變性壞死，引起壞死區(qū)鈣鹽在導(dǎo)管內(nèi)沉積[7]，或者壞死細(xì)胞本身或病灶邊緣壞死細(xì)胞殘屑鈣化，因此鈣化可以在腫瘤中心部位，也可以在病灶邊緣部位，有別于良性病變。在所謂“隱形”乳腺癌中50%～60%單憑鈣化作出診斷。而一些微型鈣化常規(guī)片顯示不清，甚至肉眼容易漏診，需要加壓放大攝影，本組8例微小鈣化經(jīng)加壓放大點片被發(fā)現(xiàn)。浸潤性導(dǎo)管癌的鈣化多為線蟲樣、泥沙樣、線樣分支狀或線蟲樣合并沙粒樣鈣化，而單純癌的鈣化通常為細(xì)沙粒樣鈣化。本組以線蟲樣鈣化或泥沙樣鈣化作為診斷浸潤性性導(dǎo)管癌的主要依據(jù)之一。

　　乳腺癌另一常見影像表現(xiàn)是毛刺征，亦為NSI-BC的一個重要X線征象，是目前公認(rèn)的惡性腫瘤典型表現(xiàn)，通常見于腫塊或浸潤區(qū)邊緣。毛刺長短不一，甚至有些病變僅僅表現(xiàn)為放射狀毛刺、星芒狀、結(jié)構(gòu)扭曲伴毛刺等。本組103例出現(xiàn)毛刺，毛刺征多見于浸潤性導(dǎo)管癌、單純癌、浸潤性小葉癌。形成毛刺的原因是由于癌周的間質(zhì)反應(yīng)，癌瘤直接向外浸潤擴展，或是癌周小梁結(jié)構(gòu)向腫瘤方向牽拉等所致。毛刺征意味著乳腺癌浸潤力強，一般預(yù)后不佳。浸潤性導(dǎo)管癌除組織細(xì)胞浸潤易形成腫塊外，病變本身引起結(jié)蹄組織反應(yīng)性增生先于腫瘤細(xì)胞生長而形成觸角或毛刺狀突起，癌細(xì)胞穿破乳腺導(dǎo)管或腺泡基底膜向周圍乳腺間質(zhì)浸潤，因此，X線影像常見分葉狀腫塊邊緣毛刺。單純癌病理特點是癌組織中實質(zhì)與間質(zhì)成分的比例接近，腫塊硬度中等，纖維組織增生明顯，內(nèi)有鈣質(zhì)沉積;影像上表現(xiàn)為邊緣模糊腫塊帶有毛刺，可有沙粒樣鈣化，血管增多征高于其他。

　　結(jié)構(gòu)扭曲、紊亂和不對稱影是NSIBC容易被忽略的征象，這樣的病變沒有確切邊界，與腺體成分重疊，內(nèi)部夾雜有脂肪成分。結(jié)果扭曲、紊亂病理基礎(chǔ)是人體組織對惡性腫瘤的纖維增生反應(yīng)。在致密性乳腺中，腫塊常被腺體掩蓋而顯示不清，局部結(jié)構(gòu)紊亂和不對稱影可能是惡性的唯一指征，診斷中往往被低估[8]，因為這種征象有時易與慢性炎癥、放射治療及手術(shù)后改變相混淆。結(jié)構(gòu)扭曲、紊亂最常見于浸潤性小葉癌，其次是浸潤性導(dǎo)管癌。浸潤性小葉癌間質(zhì)成分?jǐn)?shù)量與正常乳腺相似，不引起明顯的結(jié)締組織增生，而腫瘤組織比較散在，纖維間質(zhì)很豐富，因此，在影像上以結(jié)構(gòu)扭曲、紊亂或不對稱影最常見，不易形成腫塊，有時可以為多個瘤灶，鈣化出現(xiàn)率低于其他類型。

　　總之，通過分析NSIBC病變影像的主要征象，發(fā)現(xiàn)病變影像特征與病理組織改變之間相關(guān)性，從而可能在術(shù)前對NSIBC的組織類型、分級作出較為正確的初步判斷，對臨床治療方案的選擇及預(yù)測預(yù)后提供指導(dǎo)價值。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]Chen W,Zheng R,Baade PD,et al.Cancer statistics in China,2015[J].CA Cancer J Clin,2016,66(2):115-132.

　　[2]畢大明,張潔,史虹,等.乳腺非特殊性浸潤性癌組織中apaf-1 ,caspase 3及ki-67表達(dá)相關(guān)性及臨床意義[J] .廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2018,35(11):1494-1498.

　　[3]曹璐,陳佳藝. 浸潤性乳腺癌乳房切除術(shù)聯(lián)合I期重建后放療相關(guān)問題研究現(xiàn)狀[J] .中華放射腫瘤學(xué)雜志, 2016,25(10)125-1129 .

　　《乳腺非特殊性浸潤性癌X線影像特征與病理分析》來源：《實用醫(yī)學(xué)影像雜志》，作者：馬發(fā)鵬;常寶;王時茂;任偉;何清梅;盧軍