摘要目的：觀察卡托普利對穩(wěn)定型心絞痛患者應用硝酸甘油（NTG）耐藥性的影響。方法：12例穩(wěn)定型心絞痛患者，隨機分為兩組，一組服用卡托普利12.5mg，每日3次，另一組為安慰劑組，2周后，每組病人均用安慰劑貼敷7~8天進行第1次平板運動試驗，隨后應用NTG貼敷劑，于當日進行第2次平板運動試驗，治療5~7天后進行低時間，且卡托普利組第2、3次的運動試驗參數(shù)無明顯差異。結論：卡托普利能提高運動耐量并預防穩(wěn)定型心絞痛患者NTG耐藥性的發(fā)生。
　　關鍵詞：硝酸甘油，心絞痛，卡托普利
　　硝酸甘油（NTG）用于治療心絞痛的歷史已有一個多世紀，如何改善或完全逆轉在持續(xù)應用NTG時所產(chǎn)生的NTG耐藥一直是令心內(nèi)科醫(yī)生頗感棘手的臨床難題之一。盡管國外學者已提出了幾種機制[1]，但目前NTG耐藥性的確切機理還不十分清楚。最新報道[2]卡托普利能防止持續(xù)應用NTG時NTG耐藥的出現(xiàn)，國內(nèi)尚未見這方面報道，我們對此進行臨床驗證，報道如下。
　　1資料與方法
　　11病人資料入選對象是患有勞累性心絞痛的住院病人和門診病人，12例均為男性，年齡54~67歲，體重73kg±10kg。為了使研究標準化，入選對象必須有穩(wěn)定的運動誘發(fā)的心絞痛病史2個月以上，活動平板試驗必須因心絞痛而終止。運動試驗時心電圖上ST段壓低至少1mm。
　　排除下列情況的病人作為研究對象：（1）充血性心衰和高血壓病；（2）瓣膜病、心肌病、不穩(wěn)定型心絞痛；（3）3個月內(nèi)的心肌梗死；（4）嚴重貧血，肝、腎疾病者；（5）服用β阻滯劑、長效硝酸鹽制劑、鈣拮抗劑、轉換酶抑制劑、利尿劑、血管擴張劑及地高辛者。
　　1．2研究方法隨機將病人分成兩組，一組連續(xù)服用卡托普利12.5mg,每日3次，另一組連續(xù)服用安慰劑，14~15天后兩組病人應用安慰貼敷劑貼敷7~8天進行第1次平板運動試驗，隨后應用NTG貼敷劑，于當日進行第2次平板運動試驗，治療7~8天進行第3次平板運動試驗（每組均為3次，每次都在早10點，下午3點進行，安慰貼敷劑或NTG貼敷劑，均在早8點貼敷于次日8點更換）。研究期間為了緩解心絞痛可舌下含服NTG，但運動試驗過程中不得使用。
　　13運動試驗活動平板運動試驗使用改良Bruce方案，收縮期血壓及心率是在運動前、運動試驗期間每隔3分鐘、心絞痛發(fā)作時和運動終止后即刻進行測量的。在整個運動試驗期間用香港美加國際醫(yī)學儀器公司QUINTONQ4500型電腦平板運動心電圖測試儀記錄12導聯(lián)心電圖，并連續(xù)顯示之，J點后60ms測量ST段壓低，病人出現(xiàn)典型心絞痛時（簡稱T1）發(fā)出指示，疼痛程度加重達到通常會阻止病人活動時（簡稱T2）即終止運動試驗。
　　14統(tǒng)計學處理各參數(shù)以x±s表示，采用t檢驗。
　　2 結果
　　與安慰劑比較，卡托普利組能明顯增加3次試驗的運動時間，推遲發(fā)生心絞痛和出現(xiàn)ST段壓低的時間，見表1~2及圖1，卡托普利基礎治療組，用硝酸甘油治療當天及治療7~8天后各運動參數(shù)無顯著差異，見表1。
　　表1運動開始至發(fā)生心絞痛的時間（T1）及心絞痛時心率、血壓（x±s）
　　對照組卡托普利組
　　10：0015：0010：0015：00
　　第1次試驗
　　T1（秒）475±125470±124536±141*544±148*
　　HR（次/分）132±18130±19135±20139±20
　　SBP（mmHg）140±15138±14140±15143±18
　　第2次試驗
　　T1（秒）503±130532±136△578±153*608±159*▲
　　HR（次/分）131±18138±20136±21142±22
　　SBP（mmHg）138±14135±14140±15140±16
　　第3次試驗
　　T1（秒）488±129480±124571±150*600±158*▲
　　HR（次/分）131±18133±19133±20136±21
　　SBP（mmHg）140±14143±15138±15143±16
　　注：與對照組比較*p＜0.05；對照組內(nèi)與第1、3次比較
　　△ P＜0.05卡托普利組內(nèi)與第1次比較▲P＜0.05。
　　
　　表2運動開始至因疼痛須終止運動試驗的時間（T2）、（x±s）
　　對照組卡托普利組
　　10：0015：0010：0015：00
　　第1次試驗
　　T2（秒）520±135513±134603±150*595±158*
　　第2次試驗
　　T2（秒）557±147557±149△641±167655±168*▲
　　第3次試驗
　　T2（秒）520±130526±138632±161**655±166**▲
　　注：與對照組比較*P＜0.05；**P＜0.01；對照組內(nèi)與第1、3次比較△P＜0.05；卡托普利組內(nèi)與第1次比較▲P＜0.05。
　　3、討論
　　傳統(tǒng)上普遍認為硝酸甘油耐藥性是因為持續(xù)應用期間使用血管舒張性變?nèi)跻�起[1，3]。近幾年認為神經(jīng)激素活性和血容量擴張發(fā)生于硝酸鹽治療時[4~9]，且這種反應在耐藥性方面起作用，但亦有研究結果不支持這些學說。最新觀點提出NTG耐藥機制與超氧陰離子（O2）增加有關[10]，動物實驗發(fā)現(xiàn)[10]NTG耐藥組的O2含量顯著增加，而O2是一種經(jīng)典的NO滅活物，NO大量失活勢必造成NTG耐藥。研究發(fā)現(xiàn)AngⅡ能激活某些特殊酶使O2生成增加[11]。有證據(jù)表明在NTG耐藥產(chǎn)生過程中，一方面外周阻力血管對AngⅡ的敏感性增高[12]，另一方面，血漿AngⅡ的水平曾有一過性升高[13]，這兩方面可能是NTG耐藥時血管組織O2增高的始動環(huán)節(jié)。根據(jù)上述機制可以設想通過應用血管緊張素轉換酶抑制劑或AngⅡ的AngⅠ受體拮抗劑來對抗AngⅡ的作用達到阻止或改善NTG耐藥。
　　本試驗研究結果表明卡托普利有提高運動耐量作用且對穩(wěn)定型心絞痛患者持續(xù)應用NTG有防止耐藥性發(fā)生的作用，與國外報道相似[2]，故我們主張對心絞痛發(fā)作而最佳藥物不能控制時或需長期用NTG者可聯(lián)合用卡托普利以增強療效。
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