今天的中國正處在一個(gè)從傳統(tǒng)社會(huì)向現(xiàn)代社會(huì)轉(zhuǎn)型的過程之中，人民生活水平的提高，醫(yī)療保障制度的建立和完善，則極大的促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)需求的增長(zhǎng)，醫(yī)療行業(yè)在努力滿足社會(huì)需要的同時(shí)，也面臨著嚴(yán)格自律，維護(hù)職業(yè)聲譽(yù)，提升職業(yè)形象的艱巨任務(wù)。西方社會(huì)醫(yī)學(xué)職業(yè)社會(huì)化的進(jìn)程，為我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度的建立和醫(yī)學(xué)社團(tuán)的發(fā)展提供了一面鏡子。

　　《臨床薈萃》內(nèi)容涉及到循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液淋巴系統(tǒng)、腫瘤、傳染性疾病等。信息量大，能及時(shí)報(bào)道我國各地防病與治病的寶貴經(jīng)驗(yàn)，通俗易懂，實(shí)用性強(qiáng)，深受廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者的喜愛。主要欄目有：論著、臨床研究、臨床用藥、臨床檢驗(yàn)、病例討論、影像醫(yī)學(xué)、病例報(bào)告、綜述、專家講座、兼征醫(yī)學(xué)等。

　　美國是在19世紀(jì)后期才建立起注冊(cè)醫(yī)師制度，而推動(dòng)這項(xiàng)改革的最大動(dòng)力是以抗菌術(shù)和麻醉術(shù)的發(fā)明、細(xì)菌學(xué)的建立、免疫反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)和X光技術(shù)應(yīng)用為代表的醫(yī)療技術(shù)革命。這場(chǎng)革命使越來越多的人認(rèn)識(shí)到，只有具有堅(jiān)實(shí)而系統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，才能提供高水平的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。

　　這一時(shí)期，一批從歐洲歸國的醫(yī)學(xué)生將系統(tǒng)的臨床課程、學(xué)校與醫(yī)院的協(xié)作、醫(yī)生職業(yè)的專門化等新觀念帶回美國，領(lǐng)導(dǎo)了按照歐洲標(biāo)準(zhǔn)改造美國醫(yī)學(xué)職業(yè)的運(yùn)動(dòng)，如成立于1877年的伊利諾伊州健康協(xié)會(huì)就率先倡導(dǎo)提升醫(yī)學(xué)教育水準(zhǔn)。1883-1889年間，該協(xié)會(huì)發(fā)表了5篇報(bào)告，對(duì)醫(yī)學(xué)生的基本素質(zhì)和教育水準(zhǔn)提出了明確的要求:醫(yī)學(xué)生應(yīng)該具有良好的職業(yè)道德并且已獲得過高等學(xué)校的學(xué)位;醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置至少應(yīng)包括兩門解剖課以及醫(yī)學(xué)導(dǎo)論在內(nèi)的10門學(xué)科;醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)至少3年，還須通過由外部進(jìn)行的考試才能畢業(yè)。

　　同一時(shí)期，成立于1876年的美國醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(huì)提出了類似的標(biāo)準(zhǔn)。伊利諾伊健康協(xié)會(huì)的倡議被各州紛紛響應(yīng)，1891年，一個(gè)由各州考試和頒證委員會(huì)組成的全國聯(lián)盟成立，有力地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)課程的規(guī)范化和教學(xué)質(zhì)量的提升。

　　20世紀(jì)初，美國醫(yī)學(xué)會(huì)也加入到提升職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)中來，1905年，美國醫(yī)學(xué)會(huì)成立了一個(gè)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)，該委員會(huì)和美國醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(huì)創(chuàng)立一套關(guān)于教育和注冊(cè)的標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)后來成了評(píng)價(jià)全國醫(yī)學(xué)院校的綜合指標(biāo)[3]。

　　19世紀(jì)90年代，隨著民權(quán)運(yùn)動(dòng)興起，民眾要求政府在提供公共福利，保障公共衛(wèi)生方面應(yīng)發(fā)揮更大的作用;另一方面，成立工會(huì)的運(yùn)動(dòng)風(fēng)起云涌，也催生了各種醫(yī)學(xué)團(tuán)體的形成。這兩種因素也構(gòu)成了美國醫(yī)學(xué)職業(yè)社會(huì)化進(jìn)程的大背景[4]。

　　西方社會(huì)醫(yī)學(xué)職業(yè)化除了與大學(xué)教育相聯(lián)系的注冊(cè)制度外，隨著科學(xué)的進(jìn)步，其職業(yè)的分化也逐步推進(jìn)，最先開始的是內(nèi)外科的分離。如16世紀(jì)的英國，醫(yī)學(xué)行業(yè)是一個(gè)等級(jí)分明的圈層結(jié)構(gòu)，其核心和最高層是少數(shù)具有大學(xué)學(xué)位的內(nèi)科醫(yī)生和人數(shù)更少的且通過某個(gè)大學(xué)考試后獲得行醫(yī)執(zhí)照的外科醫(yī)生，他們可以在英國任何地方行醫(yī);而處于外圈和較低層次的大部分醫(yī)學(xué)從業(yè)者是理發(fā)師-外科醫(yī)生，他們屬于不同的行會(huì)，行會(huì)法只允許他們?cè)诒镜匦嗅t(yī);而在這個(gè)行業(yè)的更外圍是大量沒有行醫(yī)資格的江湖郎中，如一些充當(dāng)助產(chǎn)士或兒科醫(yī)生的婦女，一些雜貨商-藥劑師———他們除了配藥外有時(shí)也行醫(yī)。

　　1518年，亨利Ⅷ世國王的御醫(yī)，畢業(yè)于牛津大學(xué)并擁有帕多瓦大學(xué)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的ThomasLinacre創(chuàng)辦了內(nèi)科醫(yī)生法人團(tuán)體(coporation)，該團(tuán)體獲得國王授權(quán)，擁有在全英國舉辦考試和頒發(fā)執(zhí)照的權(quán)力，并對(duì)倫敦周圍7英里范圍的行醫(yī)活動(dòng)和藥事活動(dòng)擁有監(jiān)督和控制的權(quán)力，該團(tuán)體于1551年成為倫敦皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院。

　　同年，外科醫(yī)生也效仿內(nèi)科醫(yī)生成立自己的團(tuán)體。亨利Ⅷ世的外科醫(yī)生ThomasVicary，Maidstone聯(lián)合英格蘭所有的外科醫(yī)生行會(huì)，組成一個(gè)法人社團(tuán)，并于1540年獲得國王的授權(quán)可以在倫敦地區(qū)對(duì)無照行醫(yī)者進(jìn)行處罰，并且每年可以接受4名死刑犯人的尸體用作解剖研究。外科醫(yī)生與理發(fā)師職業(yè)正式分離是在200年后才完成的，但從1540年起，外科醫(yī)生就不再從事理發(fā)師工作，而理發(fā)師也被規(guī)定除了進(jìn)行牙科手術(shù)外不得進(jìn)行外科手術(shù)。早期的藥事活動(dòng)是由雜貨店主兼營的，那些從事藥事工作的雜貨店主們除了配藥以外，也為患者提供部分醫(yī)療服務(wù)，如為患者診斷、開處方。17世紀(jì)，藥劑師職業(yè)與雜貨店主職業(yè)逐漸分離。

　　1606年，藥劑師們組建了一個(gè)與雜貨店主行會(huì)有所不同的組織———藥劑師協(xié)會(huì)(SocietyofApothecaries)，11年后，在國王詹姆斯Ⅰ世的授權(quán)下，這個(gè)組織與雜貨店主行會(huì)完全分離，但藥劑師從事醫(yī)療服務(wù)的行為卻受到內(nèi)科醫(yī)生的強(qiáng)力抵制。18世紀(jì)以前，內(nèi)科醫(yī)生的教育是學(xué)院式和等級(jí)制的，他們往往在行醫(yī)之前就已獲得了大學(xué)學(xué)位，而外科醫(yī)生和藥劑師則是學(xué)徒制的。

　　隨著外科醫(yī)師與理發(fā)師行業(yè)、藥劑師與雜貨店主的分離，學(xué)校教育逐漸面向藥劑師和外科醫(yī)生，并成為獲得相應(yīng)從業(yè)資格的必備條件。1763年，WilliamHunter創(chuàng)辦了包括博物館和圖書館的解剖學(xué)校，以提供高水平的化學(xué)、外科和內(nèi)科課程。

　　19世紀(jì)早期，很多杰出的醫(yī)學(xué)家就是在這所學(xué)校接受的醫(yī)學(xué)教育。另一方面，牛津、劍橋等大學(xué)醫(yī)學(xué)院雖然授予文憑并頒發(fā)執(zhí)照，但是這些學(xué)校教學(xué)內(nèi)容陳舊不堪，脫離實(shí)際，以至于每一個(gè)有志從事醫(yī)療職業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后都要到愛丁堡大學(xué)再學(xué)習(xí)其它課程并在倫敦的醫(yī)院工作一段時(shí)間，以獲得更新的知識(shí)和能力。18世紀(jì)，隨著人口的增長(zhǎng)和工業(yè)革命的推進(jìn)，西方社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)服務(wù)的需求越來越大，導(dǎo)致許多未經(jīng)過學(xué)校教育的外科醫(yī)生和藥劑師進(jìn)入到醫(yī)療市場(chǎng)。

　　另一方面，富人對(duì)醫(yī)生素質(zhì)的要求也越來越高，這就造成醫(yī)學(xué)行業(yè)中的內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生和藥劑師之間矛盾叢叢，尤其是1789年，一場(chǎng)嚴(yán)重的傷寒流行造成醫(yī)學(xué)服務(wù)人員嚴(yán)重不足，曼徹斯特的醫(yī)療管理當(dāng)局試圖招募藥劑師和外科醫(yī)生，以增加醫(yī)生的數(shù)量，這一舉動(dòng)激怒了內(nèi)科醫(yī)生。1794年，Percival撰寫名為“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”的小冊(cè)子，呼吁對(duì)醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行改革并強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性。1815年，藥劑師推動(dòng)了藥劑師法案的立法，該法案規(guī)定了藥劑師對(duì)內(nèi)科醫(yī)生的從屬地位，但該法案增強(qiáng)了藥劑師協(xié)會(huì)的權(quán)利。該法案規(guī)定所有英格蘭和威爾士的藥劑師必須經(jīng)過5年的學(xué)徒學(xué)習(xí)并通過藥劑師協(xié)會(huì)組織的解剖和生理兩門基礎(chǔ)課程和兩門醫(yī)學(xué)課程的理論和實(shí)踐考試，以及在協(xié)會(huì)承認(rèn)的醫(yī)院里經(jīng)過至少6個(gè)月的見習(xí)后，才能取得執(zhí)照和行醫(yī)。法案還授權(quán)協(xié)會(huì)對(duì)違反者進(jìn)行處罰[2]。#p#分頁標(biāo)題#e#

　　該法案的設(shè)立提高了藥劑師地位，也賦予藥劑師全科醫(yī)生的身份以從事醫(yī)療服務(wù)，而那些沒有取得藥劑師協(xié)會(huì)頒發(fā)的執(zhí)照，即使有醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位的人也不能從事藥劑師職業(yè)[5]。1800年，舊的外科醫(yī)生公會(huì)(Companyofsur-geons)改組成皇家外科醫(yī)師學(xué)院。拿破侖戰(zhàn)爭(zhēng)使軍隊(duì)對(duì)外科醫(yī)生的需求大增，而外科醫(yī)生也在這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)中受到更好的理論和實(shí)踐訓(xùn)練，他們不再滿足于在醫(yī)學(xué)等級(jí)結(jié)構(gòu)中處于較低的地位，要求至少與藥劑師的地位相當(dāng)。他們與藥劑師協(xié)會(huì)達(dá)成私下協(xié)議，按照藥劑師規(guī)則提升他們的執(zhí)照和地位。1823年，皇家外科學(xué)院設(shè)立了外科醫(yī)師國家考試，以獲得皇家外科學(xué)院會(huì)員資格(MRCS)。許多年青人不僅希望成為皇家外科學(xué)院的成員，還爭(zhēng)取獲得藥劑師協(xié)會(huì)的執(zhí)照(LSA)。

　　這樣，“內(nèi)外科醫(yī)生”或全科醫(yī)生就應(yīng)運(yùn)而生了，后來英國皇家內(nèi)科學(xué)院也頒發(fā)內(nèi)科醫(yī)師的執(zhí)業(yè)執(zhí)照(LRCP)，其級(jí)別高于LSA[5]。19世紀(jì)和20世紀(jì)之交，英國在初級(jí)保健服務(wù)和醫(yī)院專科服務(wù)之間劃定了明確的界線，前者由全科醫(yī)生提供，后者由專科醫(yī)生提供。1911年，英國通過“國家衛(wèi)生保險(xiǎn)法案”，創(chuàng)立醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，以保證全科醫(yī)生的存留[5]。

　　西方社會(huì)藥劑師的執(zhí)照一直是最通用的資格證書，藥劑師的規(guī)則也一直被“內(nèi)外科醫(yī)生”遵守，但隨著19世紀(jì)科學(xué)的進(jìn)步以及大學(xué)教育的改革，師傅帶徒弟式的學(xué)習(xí)方法已然過時(shí)，學(xué)徒制漸漸讓位于醫(yī)學(xué)院教育。受過教育的新一代醫(yī)生比那些傳統(tǒng)方法培養(yǎng)的行醫(yī)者有著更全面的知識(shí)和更強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)力，他們希望清除那些無資質(zhì)行醫(yī)者以提升醫(yī)學(xué)職業(yè)的聲譽(yù)。因此，他們要求由一個(gè)權(quán)威的頒證機(jī)構(gòu)來認(rèn)證醫(yī)學(xué)資質(zhì)，讓持證者可以在全國任何地方從事醫(yī)學(xué)工作，并將沒有資質(zhì)者排除在行業(yè)之外。

　　于是，追求更高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的富裕階層、在愛丁堡受過教育的年青內(nèi)科醫(yī)師、追求更高的社會(huì)地位并且感受到無照行醫(yī)者帶來威脅的外科醫(yī)師和藥劑師，成為推動(dòng)醫(yī)學(xué)改革的三股勢(shì)力。19世紀(jì)中期的霍亂大流行，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)教育的改革。

　　1858年，英國通過了新的醫(yī)學(xué)法案，成立一個(gè)頒證機(jī)構(gòu)———醫(yī)學(xué)教育和注冊(cè)委員會(huì)(GeneralCouncilofMedicalEducationandRegistration)，將英格蘭、威爾士、蘇格蘭和愛爾蘭的大學(xué)和各種醫(yī)師、藥劑師的組織都置于自己的控制之下，這個(gè)強(qiáng)有力的機(jī)構(gòu)現(xiàn)在被稱為全科醫(yī)療委員會(huì)(GeneralMedicalCouncil)，其成員均來自各機(jī)構(gòu)和大學(xué)，隸屬于樞密院，其職能是確保申請(qǐng)者只有在經(jīng)過適當(dāng)?shù)恼n程學(xué)習(xí)和臨床訓(xùn)練之后，才能獲得注冊(cè)資格。1858年所制定的法案初衷是保護(hù)公眾的利益而不是保證醫(yī)生的利益，但它最終將醫(yī)學(xué)從一門謀生技藝轉(zhuǎn)變成一項(xiàng)受人尊敬的職業(yè)，讓醫(yī)生也從該法案中受益[2]。

　　醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的發(fā)展進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)學(xué)職業(yè)的分化，到19世紀(jì)80年代，倫敦至少有6個(gè)專業(yè)協(xié)會(huì)，包括外科、眼科、皮膚、婦產(chǎn)科、神經(jīng)科和耳鼻喉科協(xié)會(huì)，而在紐約，也成立了皮膚、產(chǎn)科、法醫(yī)等協(xié)會(huì)[5]。

　　醫(yī)學(xué)職業(yè)的分化和各種醫(yī)學(xué)團(tuán)體的成立，對(duì)于協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)醫(yī)關(guān)系、醫(yī)技關(guān)系、醫(yī)學(xué)行業(yè)與社會(huì)其它行業(yè)的關(guān)系發(fā)揮了重要的作用，而對(duì)這些方面實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和理論探索，則逐漸演變成醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則。20世紀(jì)上半葉，“科學(xué)醫(yī)學(xué)”成為一種現(xiàn)代職業(yè)。

　　高門檻、必修課、嚴(yán)格的執(zhí)業(yè)資格、高品質(zhì)生活、強(qiáng)有力的社會(huì)建制以及良好的公眾形象成為這一職業(yè)的特征。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展、經(jīng)濟(jì)的快速成長(zhǎng)以及公民社會(huì)的形成，導(dǎo)致大量資本涌入醫(yī)療保健市場(chǎng)。新的診所、醫(yī)院、醫(yī)學(xué)研究中心、醫(yī)學(xué)校建造起來。另一方面，與醫(yī)學(xué)知識(shí)的產(chǎn)生、傳播和應(yīng)用相適應(yīng)的社會(huì)機(jī)制也在不斷完善，醫(yī)學(xué)的建制化趨于成熟。這不僅極大促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，也增進(jìn)了社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)的普遍尊重。