蓋氏骨折即橈骨中下1/3骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，本次病例選取山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科自2011年7月―2013年7月采用橈骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的Ⅱ、Ⅲ型蓋氏骨折病6例。現(xiàn)報(bào)道如下。

　　摘要：目的 探討橈骨切開復(fù)位內(nèi)固定治療蓋氏骨折的臨床效果。 方法 對26例蓋氏骨折的病人采用橈骨切開復(fù)位內(nèi)固定治療，并進(jìn)行早期功能鍛煉。 結(jié)果 通過隨訪觀察并應(yīng)用Berten評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效：優(yōu)21例，良3例，可2例，優(yōu)良率達(dá)92.31%。 結(jié)論 應(yīng)用橈骨切開復(fù)位內(nèi)固定治療蓋氏骨折可取得滿意療效。

　　關(guān)鍵詞： 長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),蓋氏骨折,切開復(fù)位,內(nèi)固定

　　1 臨床資料

　　其中男19例，女7例;左側(cè)14例，右側(cè)12例;年齡最大56歲，最小18歲，平均年齡43.2歲;跌撲損傷19例，直接暴力打擊7例;其中橈骨中下 3/1橫行骨折16例，短斜形骨折5例，螺旋形骨折3例，粉碎性骨折2例;隨訪時(shí)間9個(gè)月～24個(gè)月，平均14.6個(gè)月。經(jīng)橈骨切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，均獲得臨床骨性愈合。

　　2 治療方法

　　2.1 手術(shù)治療方法 (1)橈骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：臂叢神經(jīng)麻醉滿意后，患者取仰臥位，患肢上臂綁止血帶，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪無菌巾、貼護(hù)皮膜，以橈骨骨折線為中心，以橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)至肱骨外上髁連線中下段取切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，[HJ2.2mm]自肌間隙分離解剖，顯露出橈骨骨折，經(jīng)對抗?fàn)恳�前臂下折頂法旋轉(zhuǎn)法將橈骨骨折復(fù)位，選擇6～8孔解剖鎖定鋼板，塑形后放置于橈骨背側(cè)，以鎖定螺釘固定。術(shù)中注意保護(hù)橈神經(jīng)深、淺支以及橈動(dòng)脈，使其免受損傷。手法復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)，使其恢復(fù)正常生理結(jié)構(gòu)。沖洗、止血、逐層縫合，放置引流，無菌敷料包扎。(2)必須通過拍攝術(shù)中X線片或X線透視仔細(xì)檢查，然后通過前臂充分旋前或旋后評價(jià)下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如果下尺橈關(guān)節(jié)保持在此范圍內(nèi)，尤其是旋前位保持復(fù)位，則不需要進(jìn)一步處理，術(shù)后可以早期開始關(guān)節(jié)活動(dòng)。如果下尺橈關(guān)節(jié)在旋前位不穩(wěn)而旋后位穩(wěn)定，則應(yīng)將前臂制動(dòng)于旋后位。最后，如果下尺橈關(guān)節(jié)在旋前位和旋后位均不穩(wěn)定，則應(yīng)經(jīng)皮穿克氏針固定關(guān)節(jié)，然后用鉸鏈?zhǔn)街Ь邔⑶氨壑苿?dòng)于旋后位，允許肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉[2]。

　　2.2 術(shù)后處理及功能鍛煉 術(shù)后給予抗生素治療。按骨折3期辨證分別給予活血祛瘀、消腫止痛，和營生新、接骨續(xù)筋，補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨類藥物治療。前臂禁止旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，術(shù)后5～6周，下尺橈關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷修復(fù)后，即可拆除石膏，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)及前臂功能鍛煉。

　　3 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

　　3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照Berten評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。優(yōu)：骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能達(dá)90°以上;良：骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能達(dá)80°以上;可：骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能達(dá)60°以上;差：骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能60°以下[3]。

　　3.2 治療結(jié)果 本組患者經(jīng)9～24月隨訪，優(yōu)21例，良3例，可2例，優(yōu)良率為92.31%

　　4 討論

　　1934年，意大利醫(yī)生Galeazzi報(bào)道了橈骨中下1/3骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位這種損傷，并建議行拇指牽引以整復(fù)骨折與脫位，以后即將這種損傷成為Galeazzi骨折(即蓋氏骨折)。蓋氏骨折可因跌倒時(shí)手掌觸地前臂旋后造成，也可因橈骨遠(yuǎn)端直接受暴力打擊而造成，還可因機(jī)器絞壓而造成損傷。臨床上常見于3種類型：Ⅰ型為橈骨遠(yuǎn)端青枝骨折合并尺骨小頭骨骺分離，該型見于兒童，因損傷較輕，經(jīng)整復(fù)后可行前臂石膏托或小夾板外固定;Ⅱ型為橈骨中下 1/3橫行、短斜形或斜形骨折，短縮移位明顯，下尺橈關(guān)節(jié)脫位明顯，該型多因間接暴力造成，由于三角纖維軟骨破裂(三角纖維軟骨盤無破裂時(shí)可伴有尺骨莖突骨折)和部分骨間膜受到挫傷，前臂旋轉(zhuǎn)肌群和伸屈肌群的牽拉收縮作用，該型閉合復(fù)位外固定成功率低;Ⅲ型為橈骨遠(yuǎn)1/3骨折，下尺橈關(guān)節(jié)脫位，并合并尺骨干骨折或尺骨干之外傷性彎曲，此型多為機(jī)器絞壓傷，更不容易固定[4]。

　　此類損傷Compbell稱之為“必須骨折”，因其確信此種損傷必須手術(shù)治療。而筆者經(jīng)臨床觀察，并參考其他學(xué)者經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為此種損傷手術(shù)適應(yīng)癥為：(1)兒童蓋氏骨折及兒童型蓋氏損傷閉合復(fù)位失敗者;(2)成年人蓋氏骨折;(3)開放性蓋氏骨折。蓋氏骨折難于維持復(fù)位主要有4個(gè)因素：(1)肱橈肌的收縮可使骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)并向近側(cè)移位;(2)拇外展肌及拇伸肌的牽拉可使橈骨遠(yuǎn)骨折段向尺側(cè)靠攏，向近側(cè)移位[5];(3)位于掌側(cè)的旋前圓肌的牽拉作用，可使橈骨向尺側(cè)靠攏，并牽拉其向近側(cè)及掌側(cè)移位;(4)即使進(jìn)行石膏固定，手部的重力作用仍會(huì)引起下尺橈關(guān)節(jié)的脫位及骨折向背側(cè)成角。即使固定于塑性良好的長臂石膏中，以上幾種造成旋轉(zhuǎn)的力量依然存在，因此閉合復(fù)位的成功率不高，其治療效果也不理想。

　　蓋氏骨折是不穩(wěn)定骨折，故認(rèn)為此種損傷以手術(shù)治療為佳，當(dāng)今有閉合穿針內(nèi)固定治療報(bào)道，亦獲得滿意療效。用橈骨鋼板內(nèi)固定，把兩骨折端連接在一起，鋼板可以對抗肌肉的牽拉力，防止骨折再次移位，還可維持下尺橈關(guān)節(jié)的正常關(guān)系。內(nèi)固定的選擇原則為距橈骨干骺端較遠(yuǎn)的骨干骨折可選用鋼板或髓內(nèi)針，而距干骺端較近處則選擇交叉克氏針內(nèi)固定。據(jù)臨床觀察，內(nèi)固定選擇以鋼板螺絲釘較髓內(nèi)針及交叉克氏針為佳。而鋼板的選擇需有足夠的強(qiáng)度和長度，長度一般大于骨折橫斷面直徑的5倍為宜，以對抗肌肉的牽拉。而本組26例病例均采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，采取橈骨背側(cè)手術(shù)入路，術(shù)野重要血管、神經(jīng)少，損傷小，骨折暴露清晰[6]。橈骨骨折復(fù)位后恢復(fù)其長度，下尺橈關(guān)節(jié)即使有關(guān)節(jié)囊卡入通過旋轉(zhuǎn)前臂也很容易復(fù)位成功。有時(shí)鋼板需要塑形以適應(yīng)橈骨遠(yuǎn)端的形態(tài)。當(dāng)骨折粉碎明顯時(shí)，則應(yīng)用中和鋼板，不可進(jìn)行骨折端加壓，以避免橈骨發(fā)生短縮，當(dāng)骨折粉碎嚴(yán)重時(shí)，還應(yīng)取自體髂骨植骨。

　　綜上所述，筆者應(yīng)用橈骨切開復(fù)位內(nèi)固定治療蓋氏骨折取得滿意療效，可供臨床參考。

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